RUKUN TETANGGA RT …. / RUKUN
WARGA RW ….
DUSUN RAWASARI
Desa
Sukamandi Jaya Kecamatan Ciasem
KABUPATEN
SUBANG 32156
|
|
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
No. SKD / …. / …. /RS/ /20…….
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT
.... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten
Subang , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir :
……………………………………………………………..
No. KK/ KTP :
……………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Kewarganegaraan :
……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
RT .... / RW .... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya
Adalah benar warga kami di lingkungan RT
.... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten
Subang.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Diterima
oleh yang bersangkutan
Tanggal
:
SUKINUN
HADI GUNAWAN, A.Ma.Pd
RUKUN TETANGGA RT …. / RUKUN
WARGA RW ….
DUSUN RAWASARI
Desa
Sukamandi Jaya Kecamatan Ciasem
KABUPATEN
SUBANG 32156
|
|
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
No. SKD / …. / …. /RS/ /20…….
Yang
bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir :
……………………………………………………………..
No. KK/ KTP :
……………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Kewarganegaraan :
……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
RT .... / RW .... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya
Adalah
benar warga kami di lingkungan RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang.
Demikian
Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukamandi Jaya, ………………………….20……
Pengurus,
……………………………. SUKINUN HADI
GUNAWAN, A.Ma.Pd
Ketua Rt …. Ketua Rw …….
RUKUN TETANGGA RT …. / RUKUN
WARGA RW ….
DUSUN RAWASARI
Desa
Sukamandi Jaya Kecamatan Ciasem
KABUPATEN
SUBANG 32156
|
|
SURAT PENGANTAR/
KETERANGAN
No. SPK / …. / …. /RS/ /20…….
Yang
bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir :
……………………………………………………………..
No. KK/ KTP :
……………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Kewarganegaraan :
……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
RT .... / RW .... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya
Maksud/
Keperluan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..
…………………………………………………………….
Demikian
Surat Pengantar/ Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Diterima
oleh yang bersangkutan
Tanggal
:
SUKINUN
HADI GUNAWAN, A.Ma.Pd
RUKUN TETANGGA RT …. / RUKUN
WARGA RW ….
DUSUN RAWASARI
Desa
Sukamandi Jaya Kecamatan Ciasem
KABUPATEN
SUBANG 32156
|
|
SURAT PENGANTAR/
KETERANGAN
No. SPK / …. / …. /RS/ /20…….
Yang
bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir :
……………………………………………………………..
No. KK/ KTP :
……………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Kewarganegaraan :
……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
RT .... / RW .... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya
Maksud/
Keperluan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..
…………………………………………………………….
Demikian
Surat Pengantar/ Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukamandi Jaya, ………………………….20……
Pengurus,
……………………………. SUKINUN HADI
GUNAWAN, A.Ma.Pd
Ketua Rt …. Ketua Rw …….
RUKUN TETANGGA RT …. / RUKUN
WARGA RW ….
DUSUN RAWASARI
Desa
Sukamandi Jaya Kecamatan Ciasem
KABUPATEN
SUBANG 32156
|
|
SURAT KETERANGAN
MENINGGAL DUNIA
No.
SKMD / …. / …. /RS/ /20…….
Yang
bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir :
……………………………………………………………..
No. KK/ KTP :
……………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Kewarganegaraan :
……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
RT .... / RW .... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya
Adalah
benar warga kami di lingkungan RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang, yang telah meninggal dunia pada :
Jam : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal :
……………………………………………………………
Demikian
Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Diterima
oleh yang bersangkutan
Tanggal
:
SUKINUN
HADI GUNAWAN, A.Ma.Pd
RUKUN TETANGGA RT …. / RUKUN
WARGA RW ….
DUSUN RAWASARI
Desa
Sukamandi Jaya Kecamatan Ciasem
KABUPATEN
SUBANG 32156
|
|
SURAT KETERANGAN
MENINGGAL DUNIA
No.
SKMD / …. / …. /RS/ /20…….
Yang
bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir :
……………………………………………………………..
No. KK/ KTP :
……………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Kewarganegaraan :
……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
RT .... / RW .... Dusun Rawasari Desa Sukamandi Jaya
Adalah
benar warga kami di lingkungan RT .... /.... Dusun Rawasari Desa Sukamandi
Jaya, Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang, yang telah meninggal dunia pada :
Jam : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal :
……………………………………………………………
Demikian
Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukamandi Jaya, ………………………….20……
Pengurus,
……………………………. SUKINUN HADI
GUNAWAN, A.Ma.Pd
Ketua Rt …. Ketua Rw …….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar